نتیجه سیاست نئولیبرالیستی در نظام سلامت: رایگان نبودن درمان و طرح پولی شدن واکسن کووید

سیمین کاظمی

شعار امسال سازمان بهداشت جهانی، در روز جهانی بهداشت، ساختن جهانی سالم تر و عادلانه تر برای همگان و در همه جا بود. این سازمان بر خلاف رویکرد مسلط و فراگیری که سلامت را به مثابه امتیاز، شایسته کسانی می داند که قادر به پرداخت بهای آن هستند، آن را به عنوان حقی همگانی می شناسد که همه انسانها باید به آن دسترسی داشته باشند. 

سازمان بهداشت جهانی امسال با توجه به پاندمی کووید۱۹ که در هیات بزرگترین مشکل سلامت عمومی فعلی رخ نموده، بر ضرورت دسترسی همگانی به واکسن، تست و درمان کووید ۱۹ تاکید کرده است. اگر چه شعارهای سازمان بهداشت جهانی، شعارهای درست، به جا و راهگشا هستند، اما از آنجا که خواسته ها و منویات این سازمان، ضمانت اجرایی ندارند، در حد شعار و توصیه باقی می مانند و این کشورها و دولت های شان هستند که وضعیت سلامت جوامع را تعیین می کنند.

اینکه سلامت به عنوان حق همگانی یا امتیاز شناخته شود بر حسب نوع نظام سیاسی و اقتصادی تعیین می شود و دولت هایی که سیاست های نئولیبرالیستی را دنبال می کنند، کمتر تمایل دارند که سلامت را به عنوان حق همگانی شناسایی کنند و خود را مکلف به تامین آن بدانند. در چنین نوعی از نظام سیاسی-اقتصادی، دولت با سلب مسوولیت از خود، سعی بر خصوصی کردن نظام سلامت و سپردن وظایف خود به بخش خصوصی دارد. بدیهی است چنین رویکردی نابرابری در سلامت را رقم می زند و بخش بزرگی از جامعه را در مقابل بیماری آسیب پذیر می کند.. 

در هنگامه همه گیری کووید ۱۹ تفاوت رویکرد کشورها به سلامت مشهود است. دولت هایی که دست کم سلامت را از زیر گردونه نئولیبرالیسم بیرون کشیدند، توانستند در ارائه خدمات پیشگیری و درمان موفق تر عمل کنند، اما کشورهای دیگر که منتظره معجزه بخش خصوصی بودند، غیر از گسترش بیماری و افزایش کشته های کووید ۱۹ طرفی برنبستند.

در ایران اگر چه رویکرد نئولیبرالیستی انکار می شود، اما مؤلفه های آن در حوزه های مختلف به شدت و حتی بیشتر از کشورهای مهد سرمایه داری در حال اجراست و یکی از این حوزه ها، حوزه ی سلامت است که بدون توجه به اصل 29 قانون اساسی، دولت از تکالیف خود پا پس کشیده و در دو عرصه پیشگیری و درمان، نه تنها امکان دسترسی رایگان و عادلانه به سلامت را مهیا نکرده، بلکه سود بخش خصوصی و اقلیت را به سلامت عمومی ترجیح می دهد. در حوزه درمان هم اگر چه در مقطعی ادعا می شد که درمان بیماران کووید رایگان است، اما واقعیت این است که بستری در بیمارستان دولتی به هیچ وجه رایگان نبوده و بیماران مبتلا به کووید مجبور به پرداخت مبالغی از 5 تا 10 میلیون تومان و گاه بیشتر شده اند. علاوه بر این با وجود محدود بودن امکانات و تخت های  بیمارستان های عمومی، بیمارستان های خصوصی یا به کلی از پذیرش بیماران کووید سر باز زده یا تنها در قبال دریافت هزینه های هنگفت حاضر به بستری بیماران می شوند که البته  پرداخت هزینه های بیمارستان خصوصی هم تنها از ثروتمندان و دولتمندان برمی آید. در واقع با اینکه دولت در شرایط اوج گیری اپیدمی و ازدحام بیماران در بیمارستان های عمومی می توانست با پرداخت حقوق کارکنان و تأمین نیازهای دارویی، از ظرفیت بیمارستان های خصوصی برای درمان رایگان بیماران استفاده کند، اما چون از نظر دولت نمی توان بر مالکیت خصوصی خدشه ای وارد آورد و سود اقلیت بر منافع عمومی ارجح است، هیچ گاه چنین گزینه ای مطرح نشده و در عوض استفاده از بیمارستان صحرایی و نظامی و طرح درمان در منزل و راهکارهای ریاکارانه سرمایه داران مثل استفاده از فضای ایران مال به عنوان راه حلی برای خیل بیماران منتظر درمان مطرح شده و می شود. این گونه است که در حالیکه بیماران بر درگاه بیمارستان ها در شرایط بحرانی و نیازمند اکسیژن در انتظار تخت خالی هستند، یا ناامید به خانه بازمی گردند، بیمارستان های خصوصی مشغول اعمال زیبایی و آی سی یوهایشان در تصرف توانگران متقاضی جراحی زیبایی است.

در حوزه پیشگیری هم دولت تکلیف خود را در تأمین واکسیناسیون عمومی به جا نیاورده و از طرفی با ارجاع خرید واکسن به بخش خصوصی، در واقع در راه تأمین منافع اقلیت گام بر می دارد و می کوشد بخش خصوصی را در ذهن جامعه به عنوان منجی حک کند، آن هم در شرایطی که بخش بزرگی از مشکلات اقتصادی-اجتماعی کنونی ناشی از همین پروژه خصوصی سازی ویرانگر است. از طرف دیگر با طرح خرید و فروش واکسن، که مصداقی از کالایی شدن سلامت است، برخوردار شدن از سلامت به واسطه واکسن را به امتیازی تبدیل می کند که تنها به کسانی تعلق می گیرد که قادر به پرداختن بهای آن باشند. طرح پولی شدن واکسن، مهر تأیید بر تبعیض طبقاتی و مقدم دانستن اغنیاء و دولتمندان بر تهیدستان  و از اعتبار انداختن سلامت به عنوان حقی همگانی است.  

آنچه وضعیت سلامت و پیشگیری و درمان کووید در ایران را قابل تأمل می کند این است که حتی سازمان های جهانی تحت سیطره ی سرمایه داری همچون سازمان بهداشت جهانی به این اصل اذعان دارند که سلامت حق همگانی است و نه امتیازی برای اقلیت و باید برای ساختن جهانی سالم تر و عادلانه تر برای همه و در همه جا کوشید ولی در ایران با وجود اصل 29 قانون اساسی حق سلامت همگانی نقض و نادیده گرفته می شود.

چاپ

روش‌های تشخیصی و درمانی روانپزشکی به مثابه مجازات

روش های تشخیصی و درمانی روانپزشکی به مثابه مجازات[1]

دکتر سیمین کاظمی

(پزشک و دکترای جامعه شناسی)

 فیلم changeling  که در فارسی به بچه اشتباهی یا گمشده ترجمه شده، یک درام جنائی است که بخشی از آن، می تواند دستمایه نقد سوءاستفاده قدرت از روانپزشکی قرار گیرد. در این فیلم پلیس برای پوشاندن ضعف ها و عملکرد بد و حفظ وجهه مردمی اش، اعتراض و مقاومت زن قهرمان داستان را تحمل نمی کند و به او برچسب بیمار روانی می زند. پرستارهای بیمارستان روانپزشکی به فرمان پلیس در اداره پلیس حاضر می شوند و زن را با خود می برند و در بیمارستان بستری می کنند. پلیس روانپزشکی را همچون یک ابزار سرکوب و مجازات در دست گرفته و روانپزشک با استفاده از تشخیص روانپزشکی مجاز است که زن معترض را در بیمارستان محبوس کند تا دیگر صدای او در عرصه عمومی شنیده نشود و عملکرد پلیس را به باد انتقاد نگیرد. این کاری است که اگر پلیس انجام می داد (بازداشت زن معترض) هم غیرقانونی بود و هم افکار عمومی به آن واکنش نشان می دادند، اما روانپزشکی این کار را با هزینه کمتر و بدون سروصدا انجام داد.

مجازات خاطیان و متخلفان در طول تاریخ دچار تطور و تحول شده است. فوکو در کتاب مراقبت و تنبیه (نظارت و مجازات) با تبارشناسی مجازات نشان می دهد که چگونه نمایش عمومی تعذیب که تا قرن 18 متداول بود و خلافکاران را در انظار عموم شکنجه می کردند به تدریج کنار گذاشته شد و بدن به منزله آماج اصلی سرکوب کیفری ناپدید شد. در تبیین آن هم آمده است که کارکرد مراسم کیفر به تدریج درک نمی شد. این آیین کیفر مشابهتی با جرم داشت و در توحش از جرم سبقت می گرفت. تماشاگران را به خشونت عادت می داد. جلاد را به مجرم و قاضی را به جنایتکار تشبیه می کرد. نقش ها را وارونه می کرد و محکوم به تعذیب را به فردی مورد ترحم و تحسین تبدیل می کرد. بنابراین این تمایل ایجاد شد که مجازات به بخش پنهان فرآیند کیفری تبدیل شود. تنبیه از عرصه دریافت حسی خارج شد تا وارد عرصه آگاهی انتزاعی شود. اثرگذاری تنبیه محصول قطعیت و حتمیت آن تلقی شد نه قابل دیدن بودن­اش. آنچه از ارتکاب جرم باید جلوگیری می کرد نه نمایش نفرت انگیز مجازات بلکه قطعی بودن تنبیه و مجازات بود. به این ترتیب سازوکار عبرت دهنده تنبیه چرخ دنده هایش را تغییر داد. بنابراین رنج جسمی و درد بدن دیگر نمی توانست عنصر تشکیل دهنده کیفر باشد. مجازات از هنر احساس های غیرقابل تحمل به سمت تعلیق حقوق گذار کرد. اوتوپیای ملاحظه کاری قضایی چنین است: در عین اینکه زندگی را از محکوم می گیرد، مانع از آن می شود که آن را حس کند. او را از تمام حقوق اش محروم می کند، بدون آن که درد و رنجی به او برساند و کیفرهایی عاری از هر گونه درد به او تحمیل می کند.

فوکو اشاره می کند که در نتیجه این ملاحظه کاری نوین سپاه کاملی از تکنسین ها جای جلاد این کالبدشناس بی واسطه رنج و درد را گرفت: مراقبان، پزشکان، کشیشان، روان­پزشکان، روان­شناسان و مربیان تربیتی؛ این ها به صرف حضور خود نزد محکوم مداحی عدالت را می کنند. مداحی­ای که عدالت به آن نیاز دارد. این ها به عدالت تضمین می دهند که بدن و درد ابژه­های نهایی کنش تنبیهی عدالت نیست. از نظر فوکو توسل به پسیکوفارماکولوژی حتی اگر گذرا هم باشد در راستای همین کیفرمندی غیربدنی است.

در دوره معاصر اگر چه نمایش عمومی تعذیب در بسیاری از کشورها کنار گذاشته شده و اسناد بین المللی حقوق بشر  به ممنوعیت شکنجه تاکید دارند اما صور دیگری از آزار و اذیت زندانیان به خصوص زندانیانی که تهدیدی برای نظم موجود تلقی می شوند، بروز کرده است.  از جمله این روشها استفاده از روانپزشکی به عنوان مجازات برای محکومان در کشورهای مختلف است که به دنبال آن مفهوم Political abuse of psychiatry یا «سوء استفاده سیاسی از روانپزشکی» در محافل روانپزشکی مطرح شده است. سوء استفاده سیاسی از روان­پزشکی به استفاده نادرست از تشخیص و درمان روان­پزشکی با هدف نقض حقوق بنیادین بشر در مورد اشخاص یا گروه های مشخص ارجاع دارد.

شواهدی از سوءاستفاده نظام های سیاسی مختلف (با ایدئولوژی های مختلف) از روانپزشکی در دست است که نشان می دهد چگونه برای تنبیه و سرکوب مخالفان، برچسب بیمار روانی و مداخله روانپزشکی مورد استفاده قرار گرفته است. در این راستا حتی تشخیص های روانپزشکی جدیدی ابداع شده اند که  برچسب زدن بر مخالفان و منتقدان به توجیه علمی آراسته شود. در تاریخ آمریکا نمونه هایی از کاربرد تشخیص های روانپزشکی برای تقویت روابط قدرت در جامعه وجود دارد. یک پزشک آمریکایی(ساموئل کارت رایت) در 1851 این فرضیه را ارائه کرده که علت احساس اسارت در میان بردگان آفریقایی یک مشکل روانی به اسم Drapetomania است و برای "بهبود" این "بیماری" قطع انگشتان شست پا را که دویدن را غیرممکن می کند، پیشنهاد کرد. در 1968 نسخه جدید راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روانپزشکی آمریکا یعنی DSM II تعریف جدیدی از اسکیزوفرنی را ارائه داد که ترمینولوژی جدیدی را در بر می گرفت، و اصطلاحاتی چون «فرافکنی، خشم فرافکنی شده، خشم و خصومت»[2] برای توصیف کنش های معترضان و فعالان حقوق مدنی به کار رفته بود. نمونه های تاریخی از رهبران آمریکایی-آفریقایی وجود دارد که وضعیت سلامت روان شان مورد تردید قرار گرفته تا به این وسیله خواسته شان برای تغییر جامعه بی اعتبار شود. بر اساس اسناد طبقه بندی شده،  FBIتشخیص اسکیزوفرنی پارانویید پره سایکوتیک[3] را برای مالکوم ایکس (فعال حقوق سیاهپوستان) طرح و "توطئه" های وی برای سرنگونی دولت را برجسته کرد. در شوروی مدرسه روانپزشکی مسکو تشخیص sluggish schizophrenia را برای تبیین رفتار مخالفان مورد استفاده قرار داد، که نوعی از اختلال روانی با روند تدریجی و پیشرونده شمار می رفت  و توضیح می داد که چرا بیماران ممکن است در زمان تشخیص، علائمی از اسکیزوفرنی یا هر اختلال روانپزشکی دیگری  نشان ندهند.

اکنون پرسشی که شکل می گیرد این است که چرا روانپزشکی می تواند به ابزار قدرت برای تنبیه مخالفان تبدیل شود. پاسخ به این سؤال را باید در برخی ویژگیهای روانپژشکی جست. یکی از این ویژگی ها، ویژگی تشخیص روانپزشکی یعنی سیالیت، عدم قطعیت و سابجکتیو بودن آن است. چنین ویژگی­ای به روانپزشک اجازه می دهد که بر اساس تفسیر خودش و بدون نیاز به شواهد عینی تشخصی اختلال روانی را برای شخص مطرح کند و  به او برچسب «بیمار روانی» بزند.

ویژگی دیگر مرسوم بودن مراقبت نهادی[4] در مراقبت و درمان بیماری روانی است که این شکل از مراقبت امکان محبوس کردن افراد تحت عنوان بستری شدن در بیمارستان روانی را فراهم می کند. در مراقبت نهادی، فضایی مشابه زندان برای بیمار ایجاد می شود و به این ترتیب بیمارستان روانی می تواند کارکرد تنبیهی هم پیدا کند؛ یعنی شخص زندانی به جای زندان در بیمارستان روانی محبوس و تحت نظارت قرار گیرد. گافمن[5] بیمارستان روانی را یک نهاد تام  می داند که مجموعه ای از فعالیت های تحمیلی را در بر می گیرد. در مراقبت نهادی «فرهنگ معرف» شخص نادیده گرفته می شود. هر فرد قبل از ورود به بیمارستان بر اساس مشارکت خود در ترتیبات اجتماعی، تعامل با اعضای خانواده، همکاران و دوستان و همسایگان و جامعه تصویری از این که چه کسی است، دارد که در مراقبت نهادی این فرهنگ معرف کنار گذاشته می شود. مثلاً اگر فردی که مخالف یک نظام سیاسی است در زندان، رسانه ها و افکار عمومی با سوابق سیاسی و مبارزاتش شناخته می شود، اما با انتقال او به بیمارستان روانی فرهنگ معرف او نادیده گرفته می شود. به جای لباس زندان، باید لباس بیمارستان روانی بپوشد و تحت انضباط جدید در آید. برای بیمارستان روانی و کارگزارانش مهم نیست بیمار که بوده و چه کرده است. ممکن است او را فقط با شماره تختش بشناسند و تشخیصی که برایش مطرح شده است. از نظر گافمن مراقبت نهادی و محبوس شدن در بیمارستان روانی موجب تحلیل و تخریب خودپنداره شخص می شود.  حمله به خودپنداره فرد از راه فرآیندی صورت می گیرد که «شرمساری خودپنداره بیمار» نامیده می شود. نتیجه فرآیند شرمساری خودپنداره، تضعیف استقلال، خودمختاری و کاهش عزت نفس بیماران و کسانی می شود که با هدف مجازات تحت عنوان بیمار روانی بستری شده اند.

 کارکرد سوءاستفاده سیاسی از روانپزشکی در مورد مخالفان، نه تنها مجازات آنهاست، بلکه تلاشی برای بی اعتبار کردن آنها و خواسته های شان است. با تشخیص روانپزشکی استیگما و  داغ ننگ «بیمار روانی» به زندانی یا مخالف سیاسی زده می شود. به این ترتیب حقانیت مخالفان در نظر جامعه زیر سؤال می رود و خواسته های آنها به هذیان های یک ذهن پریشان نسبت داده می شود. در مقابل نظام سیاسی عقلانیت و حقانیت را یکسره تصرف می کند و حتی با ادعای درمان روانپزشکی مخالفان می کوشد به کار خود وجهی خیرخواهانه و علمی ببخشد.

نظام های سیاسیِ قائل به سوء استفاده از روانپزشکی، عموماً به تبعات اجتماعی این اقدام که به تقویت و بازتولید استیگمای مترتب بر بیماری روانی و تبعیض های ناشی از آن می شود، وقعی نمی نهند و اینکه که چگونه استیگماتیزه کردن اختلال روانی، بیماران واقعی را از کمک گرفتن از روانپزشکی دور می کتد، در نظر آنها بی اهمیت است.

در واقع سوءاستفاده قدرت از روانپزشکی، پیش از هر چیز به روانپزشکی و اعتبار آن صدمه می زند که بیطرفی و استقلال آن مخدوش شده و به ابزار تنبیه و مجازات تقلیل یافته است. وقتی روانپزشکان حاضر می شوند از دانش روانپزشکی و قدرتی که حرفه پزشکی به آنها داده نه در جهت سلامت بیماران، بلکه برای جلب رضایت حاکمان استفاده کنند، در وهله ی اول از اعتبار این حرفه و اعتماد عمومی به آن کاسته می شود. علاوه بر این سوء استفاده قدرت از روانپزشکی، متضمن نقض اخلاق پزشکی و عمل نکردن روانپزشکان به  مسؤولیت حرفه ای شان خواهد بود که جامعه را به آنها بی اعتماد می کند.

به علت فقدان شفافیت کافی در نحوه برخورد نظام های سیاسی مختلف با متهمان و مخالفان شان، این سؤال که آیا سوءاستفاده سیاسی از روانپزشکی هنوز ادامه دارد و دقیقاً کدام کشورها در حال حاضر به این شیوه برای مجازات متوسل می شوند، بی جواب می ماند!

 

منابع:

-فوکو، میشل (1392)، مراقبت و تنبیه/ تولد زندان، ترجمه نیکو سرخوش و افشین جهاندیده، تهران: نشر نی

-مسعودنیا، ابراهیم (1389)، جامعه شناسی پزشکی، تهران: انتشارات دانشگاه تهران

-Sufrin Julia (2020), The Political abuse of Psychiatry Against Dissenting Voices. Hogg Foundation for Mental Health, available in https://hogg.utexas.edu/the-political-abuse-of-psychiatry-against-dissenting-voices

-Van Voren Robert (2010), Political abuse of Psychiatry- An Historical Overview, Schizophrenia Bulletin, vol 36, no 1, 33-35.

  --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

[1]  این مقاله ابتدا به صورت سخنرانی در نشست گروه جامعه‌شناسی پزشکی و سلامت انجمن جامعه شناسی ایران با عنوان نقد فیلم بچه اشتباهی به تاریخ 15 اسفند 1399 ارائه شده است.

[2] projection، Projection Anger، Anger , Hostility

[3] Pre-psychotic paranoid schizophrenia

[4] Institutionalized care

[5] Erving Goffman

چاپ

مسوولیت گریزی دولت با شعار "من" ماسک می زنم

سیمین کاظمی
▪️از آغاز همه گیری کووید 19 چند شعار مطرح شده و رواج یافته که تا کنون شعار "کرونا را شکست می دهیم" و "در خانه می مانیم" کنار گذاشته شده و اکنون شعار "من ماسک می زنم" در راس تبلیغات ضدکرونایی قرار گرفته است.  تغییر شعارها به وضوح متناظر با تغییر رویکرد و میزان مسوولیت پذیری دولت در مواجهه با همه گیری کووید 19 بوده است. 
 ▪️شعار "من ماسک می زنم"، که جدیدترین شعار است، حکایت از تاکید بر مسوولیت فردی در مقابله با بیماری کووید 19 دارد. پیام نهفته در این شعار این است که ماسک نزدن علت انتشار بیماری است و هر که ماسک نمی زند مسوول بیمار شدن خودش و دیگران است. پس خودتان ماسک بخرید و بپوشید تا بیمار نشوید! 
▪️با این شعار و رویکرد پشت آن قرار است وقتی آمار مرگ کرونا در یک روز به دویست نفر می رسد، شما اولین نفر را که دیدید ماسک ندارد یا بینی اش را با ماسک نپوشانده در مرگ آن دویست نفر مقصر بدانید و اصلا به خاطر نیاورید که دولت در کجای این ماجراست و چه نقش  و مسوولیتی در شیوع روبه افزایش بیماری داشته و دارد. 
▪️در واقع، اگر دو شعار "کرونا را شکست می دهیم" و "در خانه می مانیم" به مسوولیت دولت در مقابله با کرونا قائم بود،  راهکار  شکست خورده ی "فاصله گذاری هوشمند" و "من ماسک می زنم" یکسره مسوولیت را متوجه افراد می کند و بار مقابله با اپیدمی را بر دوش آنها می گذارد.
▪️شعار "کرونا را شکست می دهیم"، در صورت همکاری دولت، مردم و کارکنان نظام سلامت قابل تحقق به نظر می رسید، اما این شعار چون یک تحدی بی پشتوانه بود به سرعت کنار گذاشته شد؛ و حالا و تا این مرحله از اپیدمی، کرونا نه تنها شکست نخورده بلکه قوی تر از قبل در حال گسترش رنج و مرگ است. تصویر بیمارانی که در پارکینگ بیمارستان مسیح دانشوری، اکسیژن می گیرند، خود به تنهایی گویای این شکست است. جمع کردن زودهنگام و عجولانه بساط قرنطینه، محدود بودن امکانات درمانی بخش عمومی و مردمی که نمی دانند به کدام داده ها باید اطمینان کنند، دست به دست هم دادند تا کرونا کماکان سایه وحشتش کم نشود. 
▪️شعار دیگر "در خانه می مانیم" بود، که به زودی فراموش شد، چون چرخ اقتصاد از حرکت ایستاده بود و بنابراین با دادن اطمینان کاذب به مردم، این باور القا شد که خطر بیماری رفع شده است تا آن چرخ بچرخد و اگرچه حالا می چرخد اما همراه با آن نفس های گرفتار کرونا به شماره افتاده و مرگشمار وزارت بهداشت خبر از کشتار روزافزون ناشی از بیماری می دهد. 
▪️با چنین وضعیتی که رها شدن جامعه به حال خود، دلهره آور شده و واقعیت اپیدمی کروناویروس نشان داده که مسامحه و سهل گیری چه نتایج خطرناکی دارد، شگفتا که ماسک به عنوان راه اصلی تبلیغ می شود و با اغراق و به طرزی غیرواقعی بر نقش آن اصرار می شود. 
▪️واقعیت این است که اپیدمی با پیامهای اخلاقی و موعظه های آتشین و نمایش های تبلیغاتی کنترل نمی شود، بلکه نیازمند اقدامات موثر و علمی است. این اقدامات هم در شرایط فعلی، جز با مداخله و هدایت دولت راه به جایی نمی برند. در شرایط کنونی تاکید بر ماسک در کنترل کووید 19، نه تنها اغراق آمیز و غیرموثر و ناکافی است، بلکه هدفی دیگر را دنبال می کند که ربطی به سلامت جامعه ندارد. این هدف همان طور که گفته شد، کاستن از بار مسوولیت دولت برای کنترل بیماری و گذاشتن این بار بر دوش افراد است. 
▪️در حالیکه شیوع بیماری بیشتر و کشنده تر می شود، اگر هدف حفظ سلامت جامعه باشد، چاره ای غیر از وضع مجدد محدودیت های تردد، تعطیلی و منع اجتماعات، حمایت از تهیدستان برای گذران زندگی در قرنطینه و افزایش امکانات درمانی وجود ندارد، اما اگر هدف غیر از آن باشد که چاره همان شعار و راهکار نمایشی "من ماسک می زنم" است!

چاپ

کمبود منابع و پزشک دروازه بان

سیمین کاظمی

برای مقابله با بیماری کروناویروس در بعضی مراکز درمانی امکان آزمایش رایگان فراهم شده است که به تشخیص پزشک، از افراد واجدالشرایط نمونه گرفته می شود. اکنون با گسترش دوباره کووید 19 ، تعداد متقاضیان تست کرونا افزایش یافته است. بخشی از این مراجعات مربوط به کسانی است که علایم بیماری را ندارند، یا علایم شان خفیف است و نیاز به اقدام خاصی غیر از رعایت توصیه های بهداشتی ندارند. رایگان بودن تست، ترس از بیماری و تبعات جسمی آن، ترس از بیمار بودن و انتقال آن به اعضای خانواده، استفاده از مرخصی دو هفته ای و فشار محل کار برای روشن شدن وضعیت سلامت دلایل احتمالی افزایش مراجعه افراد ظاهراً سالم به مراکز بهداشتی و درمانی هستند. از طرفی پزشکان به علت اندک بودن امکان تست، و نیز ملزم بودن به رعایت پروتکل تشخیص و درمان کووید 19 مجبور و مأمورند از بین مراجعان تنها کسانی را که واجدالشرایط تست هستند، یعنی افراد پرخطر را برای نمونه گیری انتخاب کنند. چنین محدودیت هایی اغلب منجر به نارضایتی کسانی می شود که امکان تست را به دست نمی آورند.

در ادبیات جامعه شناسی پزشکی تسخیر جایگاه دروازه بان gatekeeper برای استفاده از منابع، به پزشک امکان می دهد که امکان پذیر کردن دسترسی به بعضی کالاها و خدمات سلامت را در انحصار داشته باشد و بر اساس مهارت و دانش تخصصی اش تعیین کند که چه کسی به این کالاها و خدمات دسترسی داشته باشد و چه کسی دسترسی نداشته باشد. در واقع «تشخیص» مهمترین فرآیند طبابت است و بر اساس تشخیص پزشک است که تعیین می شود احساس ناخوشی یاillness فرد، بیماری یا disease است یا خیر و بر اساس آن بیمار، به نقش مریض یا sick role و مزایای اجتماعی آن نائل می شود. به طور مفروض، در این فرآیند فرد غیرمتخصص باید با پزشک همکاری کند و تشخیص او را بپذیرد. چنین وضعیتی از نظر منتقدان پزشکی، دربردارنده توزیع نامتوازن قدرت بین پزشک و بیمار است و به سلطه پزشکی می انجامد.

چنین نظریه ای وقتی وضعیت منابع سلامت و نظام تأمین کننده آن دیده نشود، ناقص به نظر می رسد. در شرایطی مثل اپیدمی کروناویروس به عنوان یک چالش جدی نظام های سلامت به خصوص در جوامع فقیر است، که منابع کافی برای مقابله با بیماری ندارند، نشانده شدن پزشک در جایگاه دروازه بان، وضعیت دوگانه و متناقض پدید می آورد. در چنین وضعیتی بیمار یا مراجع که مشکل و دغدغه های خودش را خاص و متمایز از دیگران می داند، ممکن است پزشک را مسؤول برخوردار شدن از خدمتی مانند تست کروناویروس یا بستری شدن در بیمارستان بداند و در صورت محرومیت نیز پزشک را مقصر بشمارد و تشخیص او را متضمن نوعی تبعیض تلقی کند. از طرفی پزشک خود را ملزم می داند که با در نظر داشتن محدودیت منابعی که در اختیار او قرار دارد، هر بیمار و مشکل او را یکی از دهها مراجع روزانه و مشکلات شان بداند و امکانات را بر اساس پروتکل و میزان خطری که بیمار را تهدید می کند، دسترسی پذیر کند.

بر اساس مفروضات نظام سلامت، کنشگر نقش پزشک باید از بین مراجعان تنها واجدالشرایطهای استفادimagesه از خدمات سلامت را تشخیص دهد و مراجعان و بیماران از او تبعیت کنند، اما این تبعیت همیشگی نیست و بخشی از مراجعان در صورت ناکامی در احراز نقش مریض ممکن است نارضایتی شان را به پزشک ابراز نموده و تعارض بین بیمار و پزشک شکل به وجود آید.

اغلب این واقعیت در نظر گرفته نمی شود که جایگاه دروازه بان برای محافظت از منافع نظام بهداشتی و درمانی، به پزشک سپرده شده و او مأمور است که با ابزار دانش پزشکی، کمبود منابع مانند تخت بیمارستانی یا تست و محروم شدن برخی را توجیه کند یا صورت علمی ببخشد. کنش پزشک در درون ساختاری رقم زده می شود که معتقد یا قادر به تأمین سلامت برای همه نیست و می کوشد از بازیگران (پزشک و بیمار) به نحوی بازی بگیرد که نقص های پشت صحنه به کلی فراموش شود. در این شرایط اگر چه به نظر می رسد، جایگاه دروازه بان پزشک را در موقعیتی برتر نسبت به بیمار قرار می دهد، اما این فقط بخش آشکار موضوع است و کارکرد واقعی نقش دروازه بان برای پنهان کردن ضعف های نظام سلامت است که خود برآمده از ساختار اقتصادی و سیاسی هر جامعه است.

چاپ

اندک نگاهی به ارزش سلامت

zakeri
نویسنده: محمدصادق ذاکری*
اگر تاریخ بشر را به اجمال وارسی کنیم؛ متوجه می شویم انسان ها هرچه بیشتر دنبال ارزش های ثابت و ماندگار بوده اند، به همان نسبت در خلق  علم و اخلاق و هنر-- سه ارزش والای بشری -- توفیق بیشتری نصیب خود نموده اند. 
گفتنی است اگر انسان ها و جامعه هایی ارزش ها را مورد بی اعتنایی قرار دهند، نشانه ی نبودن "ارزش ها" نیست بلکه نشانه ی تنزل آن انسان ها و آن جامعه هاست. چرا که می توان گفت:" ارزش ها هستند؛ ابدی هستند."
در مبحث " جامعه شناسی ارزش ها" ارزش ها را طبقه بندی می کنند و " سلامت" یکی از ارزش هاست که دارای ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی، اکولوژیک، اقتصادی، قضایی و... است که در این یادداشت اندکی به ارزش سلامت می پردازیم.
در اساطیر منتسب به هومر -- شاعر و داستانسرای یونانی --" هیژی" ایزد بانوی بهداشت و الهه ی پیشگیری خطاب به پدرش" اسکولاب "که به الهه درمان شهرت یافته, می گوید: " پدر, بهتر نیست به جای کارهایی که برای مداوای بیماران می کنید، صرف تدابیری کنید که نگذارید آنها بیمار شوند." با این سخن هیژی نهال پیشگیری -- این بچه ی یتیم تر از یتیم -- کاشته شده است و عجیب تر از عجیب اینکه ثمره های این نهال بعد از حدود ۲۸۰۰ سال به درستی مورد بهره برداری قرار نمی گیرد. بیندیشیم پیام راهگشای " هیژی "--در دورانی که بشریت با ویروس عجیب تر از عجیبی [کرونا] مواجه شده است.-- این روز ها به ما چه بود؟
یک پاسخ می تواند این باشد: " ماسک نصب کنیم." چرا که ماسک زدن، احترام به حقوق دیگران است. به پاسخ های دیگر بیندیشیم.
 می توان گفت ایده ی پیشگیری به قدمت دیروز و به تازگی فرداست و هر نسلی می شنود که پیشگیری, بهتر از درمان است.-- حتی می توان گفت پیشگیری، بهترین درمان است -- اما و هزار اما غفلت از بعد اجتماعی پیشگیری، موجب می شود از اجرایی نشدن پیشگیری-- بخصوص پیشگیری نوع اول که متمرکز بر این امر بس با اهمیت است که کاری کنیم بیمار نشویم تا مجبور شویم به مطب ها و فضاهای سربسته مراجعه کنیم-- گاه در رنج باشیم.
بعد اجتماعی پیشگیری به ما می آموزد ارتقای سلامت عمومی چیزی جز یک تحول اجتماعی نیست که سزاوار است همچون هر تحول اجتماعی دیگر به گونه ای دقیق، همه جانبه و در پیوند با تحولات اجتماعی در زمینه های دیگر تحقق پذیرد. چرا که اجرای برنامه های پیشگیرانه و سلامت محور اگر با برنامه هایی برای تغییر گرایش ها، ارزش ها و عادت های اجتماعی انجام نپذیرد، موفقیت چندانی نخواهند داشت.
محققان عرصه سلامت برآنند: " سلامت جسمی -- فیزیکی -- ما به "غذای خوب",  "هوای تازه",  "خواب راحت" و " ورزش کافی" بستگی دارد."
در خصوص ورزش گفته شده است اگر قرار بود ورزش به صورت قرص تجویز شود، پر تجویز ترین قرصی که پزشکان در نسحه های خود یادداشت می کردند"ورزش " بود. از این رو یادآور شویم شهروندانی که این روز ها بیشتر احساس مسوولیت می کنند و کمتر از خانه خارج می شوند،-- عده ای از هم وطنان که خانه ندارند و عده ای نیز مجبورند از بام تا شام برای به دست آوردن غذایی که آنها را زنده نگه دارد، مدتی خارج از خانه باشند.--  ورزش کافی انجام دهند.
*متخصص آموزش بهداشت و ارتقای سلامت

چاپ