پزشک پیشگو و چالش اعطای «نقش سالم»

*سیمین کاظمی

از حدود شصت سال پیش که تالکوت پارسونز جامعه شناس آمریکایی نقش های اجتماعی پزشک و مریض را به صورت یک ایده آل تایپ تئوریزه کرد، تاکنون این نقش ها دستخوش تحولات قابل توجهی شده اند. پارسونز با این استدلال که سلامت برای جامعه کارکردی است، «نقش پزشک» را برای کنترل اجتماعی در حوزه سلامت ضروری می دانست؛ تا پزشک علاوه بر درمان بیماران، متولی تمییز بیمار از سالم شود، به بیماران «نقش مریض» اعطا کند که تا بازیافتن سلامت از انجام نقش های اجتماعی شان معاف باشند.

امروز اما کنترل اجتماعی از طریق پزشکان، حوزه های جدیدی را در بر می گیرد، تا جایی که پزشکان علاوه بر اعطای نقش مریض، عهده دار تعریف «نقش سالم» برای افراد شده اند. در واقع براساس رویکرد بیومدیکال به سلامت و با گسترش طبقه بندی بیماری ها و توسعه ابزارهای تشخیصی، دیگر نمی توان هر فرد بدون علایم آشکارِ بیماری را سالم تلقی کرد و با این فرض که هر فرد، یک بیمار بالقوه است، پزشک برای اعطای «نقش سالم» موظف به ردّ این فرضیه است.

تفکیک بیمار از سالم و اعطای «نقش سالم» آنجا اهمیت دارد که فرد قرار است وارد برخی فعالیت های اجتماعی شود یا از بعضی مزایا برخوردار شود، مثلاً قرار است برای یک شغل خاص برگزیده شود، در یک فعالیت ورزشی شرکت کند، به یک مسافرت یا اردو برود و نظایر اینها. در چنین موقعیت هایی پزشک باید تعیین کند که آیا فرد توانایی و صلاحیت جسمی  مشارکت در چنین فعالیت هایی را دارد یا خیر؟

تا اینجا به نظر معقول می رسد که پزشک نقش اجتماعی خود را ایفاء کند، و بگوید فرد به لحاظ جسمی  واجدالشرایط است یا خیر. اما موضوع از جایی چالش برانگیز می شود که پای مسؤولیت به میان می آید. در واقع یکی از انتظارات نقش اجتماعی پزشک این است که مسؤولیت درست یا نادرست بودن اعطای نقش سالم با اوست و اگر فرد در هر کدام از این موقعیت ها دچار مشکلی شود، پزشک باید پاسخگو باشد. در واقع اگر پزشک مرتکب اشتباه شود، او باید به عنوان یک بزهکار و متخلف مورد بازخواست و محاکمه قرار گیرد و غرامت پرداخت کند.

واقعیت آن است که اعطای نقش سالم به افراد، با محدودیت های دانش پزشکی و با توجه به محدودیت امکاناتی که پزشک یا بیمار به آنها دسترسی دارند، اگر امری غیرممکن نباشد، بسیار دشوار است. در واقع از آنجا که تشخیص سلامت کامل، مبتنی بر آزمایش ها و روش های تشخیصی متعدد است، این امر مستلزم صرف هزینه های زیاد و فی نفسه کاری گرانقیمت است که اگر نظام بهداشتی درمانی امکان آن را فراهم نکرده باشد، بیمار مجبور به پرداخت آن می شود.

 در ایران، سازمان هایی که می خواهند امکاناتی را به ذینفعان ارائه دهند، برای گریز از مسؤولیت سلامت افراد، آنها را به پزشک ارجاع می دهند که سلامت فرد را تأیید کند. در واقع اگر چه آنها برای رفع مسؤولیت از خودشان افراد را به پزشک ارجاع می دهند، اما این گواهی سلامت را نزد ذینفعان، طوری جلوه می دهند که گویا کاری پیش پا افتاده و در حد مُهر کردن یک فرم یا برگه است. درست از همین جاست که مشکل پزشکان با چنین مراجعانی آغاز می شود. پزشک برای پذیرفتن مسؤولیت اعطای نقش سالم مجبور است متکی به شواهد باشد و از آنجا که امکانات کافی برای جمع آوری شواهد همیشه در دست نیست یا مُراجع حاضر به پرداخت هزینه های تشخیصی نیست، پزشک ممکن است خطرپذیری و قبول مسؤولیت را معقول نداند و از ارائه گواهی خودداری کند. از طرفی بیمار که ممکن است ارزیابی سلامت را طبق آنچه قبلاً به او گفته اند، کاری پیش پا افتاده و در حد مُهر کردن یک فرم یا برگه بداند، پزشک را تحت فشار می گذارد که این گواهی را برای او صادر کند تا از امتیاز رفتن به مسافرت، اردو، استخر، ورزش و ... محروم نشود.

در چنین موقعیتی پزشک سه راه در پیش رو دارد که دو راه آن عموماً به نارضایتی بیمار می انجامد، یعنی ارجاع او برای انجام تستهای تشخیصی که مُراجعان عموماً حاضر به پرداخت چنین هزینه هایی نیستند، یا امتناع از تأیید سلامت مُراجع. سومین راه که رضایت مُراجعان را تأمین می کند، مبتنی بر خطرپذیری پزشک است که سلامت مُراجع را بدون شواهد و ارزیابی های تشخیصی تأیید می کند و مسؤولیت پیامدهای آنها را به عهده می گیرد.

وقتی انتظار می رود پزشک تنها با اتکا به شرح حال مُراجع (که ممکن است برای استفاده از یک امتیاز، از گفتن واقعیت اجتناب کند)  و معاینات اولیه و ابتدایی، درباره سلامت اظهار نظر کند و تضمین بدهد که در آینده و در موقعیتی مثل ورزش و سفر و ... برای او مشکلی پیش نمی آید، در واقع پزشک در جایگاه غیر علمی و سنتی «پیشگو» نشانده شده ولی بار مسؤولیت پزشک برآمده از پزشکی مدرن بر دوش او گذاشته می شود.  حال اگر این پیشگویی از بدحادثه خطا باشد، پزشک نه تنها مورد ملامت و سرزنش قرار می گیرد که به نقش اجتماعی خویش عمل نکرده است، و داغ ننگ متخلف و مقصر بودن بر پیشانی اش زده می شود، محکوم به پرداخت غرامت و مجازات نیز می گردد.  

بر خلاف نظر پارسونز که  تصور می کرد پزشکان از به عهده گرفتن نقش پزشک و به دست آوردن بخشی از کنترل اجتماعی خرسند و راضی هستند؛ وقتی انتظارات از «نقش پزشک» با امکانات و منابع متناسب نباشد، و به ویژه وقتی  جامعه عرصه ی تضاد و کشمکش بر سر منافع.باشد، دیگر نقش پزشک در چنین شرایطی نه تنها رضایت بخش نیست، بلکه این ابزار کنترل شدن چیزی غیر از دردسر نخواهد بود

 *پزشک و دکترای جامعه شناسی 

چاپ