کمبود منابع و پزشک دروازه بان

نوشته شده توسط همیسا. ارسال شده در یادداشت

سیمین کاظمی

برای مقابله با بیماری کروناویروس در بعضی مراکز درمانی امکان آزمایش رایگان فراهم شده است که به تشخیص پزشک، از افراد واجدالشرایط نمونه گرفته می شود. اکنون با گسترش دوباره کووید 19 ، تعداد متقاضیان تست کرونا افزایش یافته است. بخشی از این مراجعات مربوط به کسانی است که علایم بیماری را ندارند، یا علایم شان خفیف است و نیاز به اقدام خاصی غیر از رعایت توصیه های بهداشتی ندارند. رایگان بودن تست، ترس از بیماری و تبعات جسمی آن، ترس از بیمار بودن و انتقال آن به اعضای خانواده، استفاده از مرخصی دو هفته ای و فشار محل کار برای روشن شدن وضعیت سلامت دلایل احتمالی افزایش مراجعه افراد ظاهراً سالم به مراکز بهداشتی و درمانی هستند. از طرفی پزشکان به علت اندک بودن امکان تست، و نیز ملزم بودن به رعایت پروتکل تشخیص و درمان کووید 19 مجبور و مأمورند از بین مراجعان تنها کسانی را که واجدالشرایط تست هستند، یعنی افراد پرخطر را برای نمونه گیری انتخاب کنند. چنین محدودیت هایی اغلب منجر به نارضایتی کسانی می شود که امکان تست را به دست نمی آورند.

در ادبیات جامعه شناسی پزشکی تسخیر جایگاه دروازه بان gatekeeper برای استفاده از منابع، به پزشک امکان می دهد که امکان پذیر کردن دسترسی به بعضی کالاها و خدمات سلامت را در انحصار داشته باشد و بر اساس مهارت و دانش تخصصی اش تعیین کند که چه کسی به این کالاها و خدمات دسترسی داشته باشد و چه کسی دسترسی نداشته باشد. در واقع «تشخیص» مهمترین فرآیند طبابت است و بر اساس تشخیص پزشک است که تعیین می شود احساس ناخوشی یاillness فرد، بیماری یا disease است یا خیر و بر اساس آن بیمار، به نقش مریض یا sick role و مزایای اجتماعی آن نائل می شود. به طور مفروض، در این فرآیند فرد غیرمتخصص باید با پزشک همکاری کند و تشخیص او را بپذیرد. چنین وضعیتی از نظر منتقدان پزشکی، دربردارنده توزیع نامتوازن قدرت بین پزشک و بیمار است و به سلطه پزشکی می انجامد.

چنین نظریه ای وقتی وضعیت منابع سلامت و نظام تأمین کننده آن دیده نشود، ناقص به نظر می رسد. در شرایطی مثل اپیدمی کروناویروس به عنوان یک چالش جدی نظام های سلامت به خصوص در جوامع فقیر است، که منابع کافی برای مقابله با بیماری ندارند، نشانده شدن پزشک در جایگاه دروازه بان، وضعیت دوگانه و متناقض پدید می آورد. در چنین وضعیتی بیمار یا مراجع که مشکل و دغدغه های خودش را خاص و متمایز از دیگران می داند، ممکن است پزشک را مسؤول برخوردار شدن از خدمتی مانند تست کروناویروس یا بستری شدن در بیمارستان بداند و در صورت محرومیت نیز پزشک را مقصر بشمارد و تشخیص او را متضمن نوعی تبعیض تلقی کند. از طرفی پزشک خود را ملزم می داند که با در نظر داشتن محدودیت منابعی که در اختیار او قرار دارد، هر بیمار و مشکل او را یکی از دهها مراجع روزانه و مشکلات شان بداند و امکانات را بر اساس پروتکل و میزان خطری که بیمار را تهدید می کند، دسترسی پذیر کند.

بر اساس مفروضات نظام سلامت، کنشگر نقش پزشک باید از بین مراجعان تنها واجدالشرایطهای استفاده از خدمات سلامت را تشخیص دهد و مراجعان و بیماران از او تبعیت کنند، اما این تبعیت همیشگی نیست و بخشی از مراجعان در صورت ناکامی در احراز نقش مریض ممکن است نارضایتی شان را به پزشک ابراز نموده و تعارض بین بیمار و پزشک شکل به وجود آید.

اغلب این واقعیت در نظر گرفته نمی شود که جایگاه دروازه بان برای محافظت از منافع نظام بهداشتی و درمانی، به پزشک سپرده شده و او مأمور است که با ابزار دانش پزشکی، کمبود منابع مانند تخت بیمارستانی یا تست و محروم شدن برخی را توجیه کند یا صورت علمی ببخشد. کنش پزشک در درون ساختاری رقم زده می شود که معتقد یا قادر به تأمین سلامت برای همه نیست و می کوشد از بازیگران (پزشک و بیمار) به نحوی بازی بگیرد که نقص های پشت صحنه به کلی فراموش شود. در این شرایط اگر چه به نظر می رسد، جایگاه دروازه بان پزشک را در موقعیتی برتر نسبت به بیمار قرار می دهد، اما این فقط بخش آشکار موضوع است و کارکرد واقعی نقش دروازه بان برای پنهان کردن ضعف های نظام سلامت است که خود برآمده از ساختار اقتصادی و سیاسی هر جامعه است.

چاپ

اندک نگاهی به ارزش سلامت

نوشته شده توسط همیسا. ارسال شده در یادداشت

چاپ

کرونا کورجنسیت نیست

نوشته شده توسط همیسا. ارسال شده در یادداشت

سیمین کاظمی

ویروس کرونا نه تنها (چنانکه برخی مدعی شده اند) دموکراتیک عمل نمی کند، کورجنسیت هم نیست. دموکراتیک عمل نمی کند چون نابرابری های اجتماعی، میزان مواجهه با بیماری و دسترسی به امکانات تشخیص و درمان آن را تحت تأثیر قرار می دهد. و کورجنسیت نیست، چون پیامدهای منفی اجتماعی و اقتصادی متعددی برای زنان به دنبال داشته است.

چنانکه که WHO می گوید تحلیل اولیه داده ها نشان داده که میزان ابتلای زنان و مردان تقریباً یکسان بوده ولی به نظر می رسد میزان مرگ و میر تا کنون در مردان بیشتر بوده است یعنی 58 درصد. در ایران بر اساس گزارش کمیته اپیدمیولوژی وزارت بهداشت در تاریخ 23 اسفند، نسبت ابتلا و مرگ و میر مرد به زن 4 به 1 بود، ولی در گزارش فروردین و اردیبهشت این نسبت ها تغییر کرد، به طوری که در گزارش اردیبهشت مردان 51.7 درصد و زنان 48.3 درصد مبتلایان را تشکیل می دادند و در مورد میزان مرگ و میر هم مردان 56.9 درصد و زنان 43.1 درصد فوتی ها بوده اند. بنابراین آمار ابتلا و مرگ و میر بر حسب جنسیت در ایران به آمار جهانی نزدیک شده است. در تبیین این یافته گفته شده، احتمالاً تفاوت مرگ و میر با بیماری های همراه مانند فشارخون، بیماری قلبی و ریوی مرتبط هستند که در مردان شایع ترند و اینها خود مشکلاتی هستند که با مصرف سیگار و الکل به عنوان هنجارهای رفتار مردانه مرتبط هستند.

پاندمی کرونا گذشته از آسیب جسمی و مرگ و میر، پیامدهای دیگری داشته که در این حوزه ها مشخصاً کورجنیست نبوده و مانند بحران های دیگر پیامدهایی برای زنان به دنبال داشته که عموماً کمتر دیده شده یا برای حل شان چاره ای اندیشیده شده است. این پیامدها قابل تقسیم به دو حوزه خصوصی و عمومی هستند.

حوزه خصوصی

در حوزه خصوصی و محیط خانواده، کار خانگی زنان در دوره اپیدمی کروناویروس افزایش یافت که خود شامل وظایف متعدد و متنوع می شود. از افزایش کارهای معمول آشپزی و شستشو و رفت و روب، تا وظیفه ضدعفونی کردن وسایل و لوازم و اقلام خریداری شده ، تا مراقبت از کودکان و سالمندان و بیماران.

با بسته شدن مدرسه ها و مهدکودک ها و ضرورت فاصله گذاری اجتماعی بار مراقبت و نگهداری از کودکان به تمامی بر دوش زنان افتاد که به ویژه زنان شاغل متحمل مشکلات بیشتری شدند. علاوه بر این زنان در دوره اپیدمی پرستار خانگی اعضای بیمار خانواده شان شدند که به کووید 19  مبتلا شده اما در بیمارستان بستری نشده و قرنطینه و استراحت و مراقبت مراقبت خانگی برای شان تجویز شده بود. این نقش جدید علاوه بر افزایش کار زنان، آن ها را در معرض ابتلا به بیماری قرار می دهد. علاوه بر این استرس و نگرانی برای محافظت از اعضای خانواده در برابر بیماری هم وجود داشت. نگرانی و استرسی که یک برساخته اجتماعی و جنسیتی است ولی برخی فمینیست های تفاوت گرا از آن تجلیل و آن را در قالب اخلاق مراقبت تئوریزه کرده و به آن صورت موجهی داده اند. موضوع دیگر خشونت مبتنی بر جنسیت علیه زنان است که در سراسر جهان و از جمله در ایران افزایش یافت و مشخص شد که زنان در روزهای قرنطینه آنهم در فقدان هر نوع حمایت و ملجأ و پناهگاهی بیشتر از پیش متحمل خشونت شده اند.

حوزه عمومی

نیروی کار زن در سیستم بهداشتی و درمانی: در بخش مراقبت سلامت در سراسر جهان حدود 70 درصد نیروی کار را زنان تشکیل می دهند که در ایران هم بخش عمده ای از کادر بهداشت و درمان زنان هستند. چنین وظایفی زنان را بیشتر در معرض خطر آلوده شدن به ویروس آنهم از بیمارانی که بار ویروس در آنها بالا است، قرار می دهد. از کل کارکنان بهداشتی مبتلا شده به کووید 19 در اسپانیا و ایتالیا به ترتیب 72 درصد و 66 درصد زن بودند. در ایران با شیوع بیماری کروناویروس زنان به عنوان بخش عمده ای از نیروی کار شاغل در سیستم بهداشت و درمان، با افزایش زمان کار، کشیک های اضافه و فرسودگی شغلی مواجه شده اند. از طرفی خدمات زنان با دستمزدی اندک انجام می شود و اکثراً رابطه استخدامی آنها، متزلزل و ناپایدار است که همین شرایطی را ایجاد می کنند که نتوانند برای مطالبات شان، به راحتی احقاق حق کنند.

پیامدهای اقتصادی: از آنجا که زنان (به خصوص در کشورهای کم درآمد) بیشتر در اقتصاد غیررسمی فعالیت می کنند، با شیوع بیماری کرونا ویروس، بسیاری از زنان شغل شان را از دست دادند، زنانی که به شکل خوداشتغالی کار می کردند، بیکار شدند، و بسیاری از زنان هم که دربخش خصوصی کار می کردند، مشمول تعدیل نیرو یا اخراج شدند. علاوه بر این با فوت مردان خانواده های فقیر به علت کووید 19 ، زنان بازمانده به جمع زنان سرپرست خانوار افزوده می شوند که برای تأمین معیشت با مشکلات مضاعف مواجه خواهند بود. یکی دیگر از پیامدهای اقتصادی افزایش ازدواج کودکان است که تحت تأثیر فشارهای اقتصادی در دوره اپیدمی کرونا ویروس پدیده کودک همسری افزایش یافته است.

نادیده گرفته شدن زنان در برنامه های مقابله با اپیدمی کرونا: در دوره اپیدمی کرونا ویروس اولاً نیازهای خاص زنان نادیده گرفته شد و برخی منابع بهداشتی که به خدمت رسانی به زنان اختصاص داشتند، حذف شدند، مثل خدمات مراکز بهداشت در حوزه مراقبت از زنان باردار و بهداشت باروری. که این موضوع ممکن است پیامدهای جدی از نظر عوارض مرتبط با بارداری و مرگ و میر مادران در پی داشته باشد. ثانیاً زنان در تصمیم گیری درباره این اپیدمی هیچ نقشی نداشته اند و کل تصمیم گیری بر عهده مردان و تحت مدیریت مردانه بود که همین می تواند یکی از علل نادیده گرفتن شرایط و نیازهای خاص طبقات و گروه های مختلف زنان باشد. در واقع به نظر می رسد، شرایط و نیازهای زنان در مواقع بحران به عنوان یک موضوع لوکس و بی اهمیت پنداشته می شوند که، اول از همه می توان آنها را کنار گذاشت؛ چنانکه در اپیدمی کروناویروس برای جبران کمبود امکانات درمانی به جای استفاده از ظرفیت های بخش خصوصی، بعضی مراکز بهداشت که محلی برای مراقبت از زنان باردار، کودکان و سالمندان است، به غربالگری کووید 19 اختصاص یافتند و ارائه خدمات به گروه های نامبرده متوقف شد.

تاب آوری در شرایط بحران برای همه گروههای اجتماعی یکسان نیست و گروه های فرودست به لحاظ طبقاتی، جنسیتی و قومیتی و نژادی ممکن است بیشتر از دیگران آسیب بییند. در دوره اپیدمی کروناویروس نیز آنچه به آسیب پذیری بیشتر زنان می انجامد علاوه بر نابرابری جنسیتی، نابرابری طبقاتی و فقر است که امکان مقابله با بیماری و پیامدهای مختلف همه گیری برای  زنان فقیرکاهش می یابد. از این روست که در هر بحران لازم است، گروههای آسیب پذیر و راهکار مناسب برای مشکلات شان اندیشیده شود.

چاپ

نظام سلامت و طرد بیماران غیراستاندارد

نوشته شده توسط سیمین کاظمی. ارسال شده در یادداشت

دکتر سیمین کاظمی، پزشک و جامعه شناس:

مرد جوانی به علت سرفه مراجعه کرده، می پرسم ماسک داری که بزنی، می گوید از ما که گذشته. ما از کرونا بدتریم. او معتاد بی خانمانی است که در یکی از مددسراهای شهرداری زندگی می کند، آدرس درمانگاه را کسی بهش داده و آمده ببیند چه اش شده که سرفه اش قطع نمی شود، می خواهم برای تست کووید19 معرفی اش کنم، اما شماره ملی اش را نمی داند، و تلفن موبایل هم ندارد، می گوید با ششصد نفر دیگر در یک گرمخانه زندگی می کند و بسیاری شان سرفه دارند و شنیده است که سرفه به خاطر مواد است و معتادها کرونا نمی گیرند...

بیمار دوم، مرد افغانستانی میانسالی است که کارگر شهرداری است، او هم سرفه داشته و چند دکتر رفته و پاسخ مشخصی بهش نداده اند، حالا چون "تشویش" دارد که کرونا گرفته باشد، آمده که بررسی شود و اگر کرونا نداشته باشد به کارش برگردد. نگران است که کارش را از دست بدهد، برایش گواهی استراحت می نویسم، تا وقتی جواب آزمایش مشخص شود. می گویم در خانه باشد و چیزهایی هم درباره فاصله گذاری بهش می گویم. می گوید خانه شان 50 متر است و...

نفر سوم مرد جوانی است که با مادربزرگ ش که سرطان و دیابت و فشارخون دارد زندگی می کند. او را از مرکزی که پزشکان بدون مرز اداره می کنند فرستاده اند، درصد اشباع اکسیژن خونش پایین تر از نرمال است و یک مشکل مغزی بدون تشخیص هم دارد، که از شش ماه پیش نتوانسته پیگیرش شود. با یک معرفی نامه به بیمارستان ارجاعش می دهم. نگران است که شربت تنتور تریاکش را در بیمارستان بهش می دهند یا نه... و می خواهد بداند چند روز بستری می شود چون مادربزرگش در خانه تنها می ماند...می رود ولی مطمین نیستم که به بیمارستان خواهد رفت یا نه...

تلفن زنگ می زند، زن مسنی پشت خط است که می گوید 4030 بهش زنگ زده اند و آدرس این درمانگاه را داده اند ولی او نمی تواند به تنهایی به درمانگاه بیاید و کسی را ندارد که او را بیاورد...

اینها نمونه هایی هستند که مرتکب انحراف از نقش بیمار نرمال شده اند، و با استانداردهای نظام مراقبت سلامت از نقش بیمار مطابقت ندارند. اما بیمار نرمال و استاندارد کیست؟

بیمار نرمال یا استاندارد، شخصی است که می تواند برای درمان بیماری مراجعه کند، یا خودش بیاید یا کسی را داشته باشد که او را بیاورد و پیگیر بیماری اش باشد؛ پول دارد که ویزیت بگیرد، و اگر دارویی برایش تجویز شد، بتواند از داروخانه تهیه کند؛ اگر توصیه ی تغذیه ای لازم داشت، بتواند اجرا کند، و توصیه های پزشک برایش لوکس به نظر نرسد؛ در خانه اش اتاقی باشد که وقتی بیماری مسری تنفسی دارد، به تنهایی در آن بخوابد؛ تلفنی داشته باشد که نتیجه آزمایش به او اطلاع داده شود؛ کد ملی داشته باشد که سامانه ثبت بیماری، او را بپذیرد؛ سواد داشته باشد که آدرسی را که نوشته ای بخواند و پیدا کند؛ حقوق اش را بشناسد و بداند اگر کارش انجام نشد چگونه احقاق حق کند.

آنچه گفته شد تصویر رایج از بیمار در نظام سلامت ایران است. اما بخشی از گروه های اجتماعی، همچون سالمندان، بی خانمان ها، فقرا و مهاجران که بخش قابل توجهی از جمعیت هستند و از علایم بیماری رنج می برند، با این تصویر رایج مطابقت ندارند و به علت همین مطابقت نداشتن با نقش بیمار نرمال یا اساسا نمی توانند برای درمان مراجعه کنند، یا نمی توانند از خدمات درمانی پیش بینی شده استفاده کنند. یا اینکه توصیه های درمانی را نمی توانند اجرا کنند.

در نظام مراقبت سلامت که برنامه هایش بر اساس تصویر بیمار نرمال طراحی شده اند، ناگزیر گروههای فوق نادیده گرفته شده و ممکن است از برنامه های درمانی حذف و طرد شوند.

هر برنامه نظام سلامت اگر طالب موفقیت و بازگرداندن سلامت به جامعه است اولا لازم است نگاهی گسترده و با شمولیت کامل بر همه بخش های جامعه داشته باشد و ثانیاً به جای تکیه داشتن بر بیمار استاندارد، محدودیت ها، شرایط و نیازهای گروه های مختلف اجتماعی را تشخیص دهد و برای آنها راهکاری داشته باشد.

چاپ